Kronik i Politiken d. 25.7.2012

Behandlingen lykkedes - patienten er i koma

Det er inden for psykofarmaka, den store udvikling er sket. Psykiatrien og dens sygdomsforståelse har stort set ikke rokket sig en milimeter. 

Henrik Møllnitz Risdorf er cand. psych. og supervisor i socialpsykiatrien

Raben Rosenberg (RR) er i sin kronik om psykiatrien i Politiken (8.7.2012) ude og mane til ro og besindighed efter Politikens afsløringer af overmedicinering på et psykiatrisk center – den såkaldte ”Glostrup sag”. Der skulle således ifølge RR ikke være nogen grund til at betvivle psykiatriens grundlag og praksis. Psykiatrien har blot brug for flere ressourcer, så vil den kunne løse sin opgave med endnu større ildhu. Psykiatrien besynges højt i sine nye videnskabelige landvindinger, og i sine store indsigter. I kronikken giver RR en forelæsning om en grundlæggende humanistisk psykiatri. Psykiatrien er således funderet på evidensbaseret viden, hvilket med andre ord betyder, at dens behandlingsformer er veldokumenteret ved at leve op til høje videnskabelige krav osv..

RR er med al tydelighed ude i en sand charmeoffensiv på hele psykiatriens vegne, i en tid hvor der ellers kan se ud til at være al mulig grund til have mistet tilliden til den. Den brede offentlighed har nemlig fået indblik i mildest talt horrible tilstande på flere psykiatriske behandlingssteder i hovedstaden. Politiken har i hovedstaden afsløret fejlmedicineringer af borgere med svære psykiske lidelser. De er blevet behandlet med bedøvelsesmidlet Midazolam i doser så store, at det har fået borgere til at miste evnen til selv at trække vejret, hvorfor de har måttet lægges i respirator. Borgerne har således reelt været i livsfare. Psykiaterne på de pågældende steder har som noget helt nyt behandlet svære psykiske tilstande med et bedøvelsesmiddel, som normalt kun bruges på det fysiologiske område. Borgere er endvidere, på selvsamme behandlingssteder, systematisk blevet overmedicineret med det antipsykotiske middel Zyprexa, ligeledes i uhørte og farlige doser (over dobbelt den anbefalede dosis). I den forbindelse mener RR, at det alene bør giver anledning til kritik af de lokale forhold. Men hvad får ham egentligt til at antage, at der ikke skulle være fejlmedicineringer andre steder i den øvrige psykiatri i Danmark? Kunne det ikke være en god ide at rette et kritisk serviceeftersyn på de øvrige psykiatriske behandlingssteder i Danmark?

Hvad der til gengæld er vigtigt for RR er, at kritikken af lokale forhold ikke vækker det antipsykiatriske spøgelse til live igen. For det ser, ifølge RR, alene psykiatere og psykiatrien som undertrykkende og menneskefjendsk, fordi psykiatere bruger medicin og mener, at psykiske sygdomme er hjernesygdomme. Man kan godt få mistanken, at RR herved prøver at lukke munden på potentielle kritikere af psykiatrien oven på skandalen i hovedstaden. Nemlig ved at komme dem i forkøbet og attribuere dem med særlige karikerede motiver om bare at være unuanceret imod psykiatrien. For mig at se er det nu psykiatriens eget ansvar, at det såkaldte antipsykiatriske spøgelse er blevet vækket til live, idet psykiatrien så glimrende står for alt det gyseragtige og uhyggelige selv. RR betjener sig her af en retorik, der fordrer, at enten er du med os i psykiatrien – eller også er du imod os og dermed en del af den antipsykiatriske bevægelse. Kommer der alvorlig kritik af psykiatrien, kan psykiaterne åbenbart selv bruge det antipsykiatriske fjendebilllede og spøgelse til at skærme sig med og befæste sit usunde monopol. Men hvorfor nu lukke for diskussion og debat? Alle må for pokker være interesseret i, forhåbentligt også RR, at få en genuin demokratisk debat om psykiatrien i en tid, hvor der har vist sig at være grund til at stille spørgsmålstegn ved, om det er den bedst mulige praksis, vi giver borgerne i psykiatrien. Lad os diskutere de substantielle faglige problemer, som er gældende i psykiatrien, og som, undskyld mig RR, næppe i sit omfang kun kalder på kritik af de lokale forhold. Det ville på alle måder have klædt RR at benævne omfanget af Glostrup-skandalen mere præcist. Endvidere også have fremstillet psykiatriens grundlag og nuværende praksis mere nuanceret, så vi kan tale om de problemstillinger, der er. Frem for at synge en skønsang om en moderne psykiatri, som ingen steder findes.

Hvis man ser videre på, hvorledes RR i sin kronik d. 8.7.2012 bygger sin autoritative position op omkring psykiatriens særlige videnskabelighed, er det ved at fremhæve en særlig type af videnskabelige resultater. RR taler om, hvordan hjerneforskning og dens forståelse af hjernens opbygning har medført, at psykiatrien forstår psykiske lidelser på mange forskellige niveauer. RR fremfører, at psykiatriens sygdomsforståelse derfor ikke kan reduceres til at være ren kemi, og behandlingen i psykiatrien derfor heller ikke kun er behandling med psykofarmaka. Ved Raben Rosenberg ikke, at der bliver behandlet med psykofarmaka stort set over hele linjen i psykiatrien? Ved RR ikke, at psykiatrien ikke er baseret på et objektivt grundlag, at den ikke er evidens baseret, og at den ikke arbejder med hjernescanninger? I psykiatrien gives derimod ofte psykofarmaka på slum. I psykiatrien er ”off-label” medicinering af patienterne et stort problem, dvs. der gives præparater, som der ikke er evidens for virker for de tilstande de gives for. I psykiatrien er psykofarmaka-doser noget, der skrues op og ned for, og der skiftes ofte præparat. I psykiatrien er bivirkningerne af psykofarmakaene ofte langt større end virkningerne. I psykiatrien skiftes der diagnose på patienterne i et væk. I psykiatrien behandles der meget ofte med flere antipsykotiske midler (polypharmacy) til trods for Sundhedsstyrelsens skærpede vejledninger på området. I psykiatrien behandles der stadigt med farlige medicinkombinationer til trods for Sundhedsstyrelsen skærpede advarsler omkring kombinationenrne, fordi den er direkte associeret til dødsfald (antipsykotiske præparater og langtidsvirkende benzodiazepiner). I psykiatriens verden af vedholdende brugere lever man gennemsnitligt 20 år mindre end den øvrige del af befolkningen. Moderne psykiatri og hjerneforskning? Vi er efterhånden flere der må smide håndklædet i ringen. Vi er flere, som har med psykiatrien at gøre, som ser en helt anden verden end RR´s psykiatri. Vi er flere som har brug for en mere systematisk forskning i de problemer og forhold, der er reelt er eksisterende og allestedsnærværende for brugerne af psykiatrien og de pårørende.

Endvidere bryster RR sig af, at der sker et tværfagligt samarbejde indenfor hjerneforskningen – underforstået skulle det komme psykiatrien og dens ”kunder” til gode. Det er der heller ikke skyggen af i psykiatrien. De såkaldte videnskabelige fremskridt RR her markerer i relation til psykiatri – det er psykiatrien så evigt langt væk fra i dens nuværende praksis. At selv samme tværfaglige samarbejde i hjerneforskningen har vist, at hjernen netop er umådelig plastisk og formes livet igennem fra undfangelse til død - er basalteoretisk viden for stort set alle humanistiske og samfundsorienterede fag – især for neuropsykologien som arbejder med hjerneskader. Sætter vi denne erkendelse op mod det faktum, at psykiatrien i visse tilfælde behandler psykiske lidelser med bedøvelsesmidler, intenderet eller uintenderet, at den lægger folk i koma, ender vi op med en interessant modsætning til RR´s kronik. For der er ikke skyggen af hverken hjernescanninger, tværfagligt humanistisk samarbejde, eller en praksis i psykiatrien, som medtager, at hjernen er en plastisk størrelse. Tog man den erkendelse for gode vare, så eksisterede psykiatrien ikke længere. Hvis vi virkelig skal berette om store videnskabelige fremskridt (eller tilbageskridt) i psykiatrien, så er det sket inden for udviklingen af psykofarmakaene. Det er her, den store udvikling er sket. Psykiatrien og dens sygdomsforståelse har stort set ikke har rokket sig en millimeter. Herved har vi fået en praksis, der på godt og ondt prøver at få svære psykiske lidelser til at passe til en diagnose/medicinen, og diagnosen til at passe på de meget komplekse psykiske tilstande. Psykiaternes praksis overfor borgere med vidtgående og svære psykiske tilstande er i sin grundkerne at prøve sig frem med forskellige typer psykofarmaka for at se, hvad som virker bedst på den psykiske tilstand. Psykiaterne er i enhver behandling stort set ude i en ”trial and error”-praksis. F.eks. har tidligere ledende psykiater ved Center Glostrup, Henrik Lublin, eksempelvis fået en stor anerkendelse for sin måde at ”skyde” sig ind på, hvilket psykofarmaka-præparat, der virker bedst på borgere med psykiatriske diagnoser, ved gradvis at afprøve og nedtrappe forskellige præparater på en systematisk måde. Han har endvidere undervist kommende psykiatere i medicinering.

Generelt betjener RR sig i kronikken af abstrakte videnskabelige forskningsresultater og perspektiver om menneskets hjerne og psyke. F.eks. nævnes der: ”[..]belastninger fra tidlig undfangelse” ”[..]særlige nervebaners og forbindelse mellem nerveceller til genernes – arvematerialets – forunderlige univers”, ”Dyrestudier peger på, at påvirkninger under svangerskabet kan præge individets reaktioner på stress lige fra fødslen [..]” (alle eksempler hentet fra kronikken 8.7.2012 i Politiken). Sådanne abstrakte videnskabeligheder er eksempler på viden om psykopatologiske tilstande. Men man kan argumentere for hvad som helst, når man bringer den form for abstrakte begreber og viden til torvs. F.eks. kunne eksemplet med dyrestudierne formentlig ligeså godt have vist, at hvis dyret kommer i det rette miljø med gode udviklende kår, at til trods for påvirkninger under svangerskabet, så endte dyret med at få et godt dyreliv. RR nævner også, at man under Napoleons krigen opdagede, at det gik de personer bedre, som ikke fik hældt olie i deres store sår. Tilsvarende kunne man argumentere, at glemmer patienterne at tage deres psykofarmaka, så får de det typisk også meget bedre. Eller mange får det overraskende godt, hvis de forlader psykiatrien helt og dropper deres antipsykotiske medicin, når de ikke længere er psykotiske. Man får lyst til at spørge RR – når han benævner alle de abstrakte videnskabelige resultater, som går i mange retninger – hvorfor psykiatrisk behandling så ender med ensidigt fokus på personen og biokemisk behandling alene? For ved at lægge al vægt på det person-biokemiske, og en forestillet rationel og evidensbaseret behandling, så fastlåses al fremtidig behandling på selve personen og dennes biokemiske tilstand, hvorefter medicinsk behandling, og ultimativt fysiologisk bedøvelse, kan blive endemålet.

I et samfundsmæssigt perspektiv må man faktisk anerkende, at psykiatrien er blevet meget bedre til at ”erkende” alle de patologiske tilstande, som store dele af befolkningen render rundt med. Faktisk så gode kunne man sige, at det ikke længere er stigmatiserende at have en psykiatrisk diagnose al den stund, at vi alle stort set har en af dem. Som et eksempel på psykiatriens lødighed fremfører RR diagnosen depression. Symptomerne skal have stået på i mindst 14 dage (nogle af dem), f.eks.: Nedtrykthed, øget træthed, selvbebrejdelser, nedsat selvtillid, tanker om selvmord, koncentrationsbesvær, søvnforstyrrelse, appetitændring, og de skal kunne udelukke en række andre lidelser. Den bærende optik her er det stringente fokus på symptomer og på personen. Hvis vi tager symptomerne alvorligt, hvem ville så ikke over en 14 dages periode kunne berette om at have haft ret så mange af symptomerne 14 dage i træk? Jeg er sikker på, at folk som går gennem skilsmisser, dem med kærestesorger, dem som er blevet arbejdsløse, dem som har mistet nogle af sine kære, kan berette om at have haft ovenstående symptomer som følge af det, livet har budt dem. Men gør det dem til syge? I et psykiatrisk system gør det, for her ses der bort fra konteksten for symptomer ud fra et ønske om objektivitet. Men herved ses der bort fra om det er relevante reaktioner på bestemte livsbegivenheder. Idealet er altså at kunne se så nøgternt på symptomerne, svarende til den praksis man har på det somatiske område (som hvis en borger kom ind med blindtarmsbetændelse). Hvis vi her genkaldte os RR’s nye erkendelse om, at hjernen er en plastisk størrelse, som reagerer i tæt forbindelse med sit sociale miljø, så kunne det for det første sætte mange følelsesmæssige tilstande og reaktioner i perspektiv også for psykiaterne. For det andet må jeg som psykolog minde om, at det område vi har med at gøre, når vi taler om psykiske tilstande, er noget, som er fundamentalt og værens-mæssigt noget andet end de vi kan konstatere i organisk væv.

Psykiatriens sygdomsbegreb er med andre ord med til at koloniserede normalpsykiske reaktioner over i en fysiologisk referenceramme. Det kaldes reduktionisme. Psykiatrien medvirker herved til en sygdomsgørelse af eksistentielle kriser og reaktioner. Den nuværende psykiatri er altså, så langt fra RR´s moderne psykiatri, som den nærmest kan komme. Den har egentligt blot fået et større arsenal af psykofarmaka til sin rådighed til at behandle borgernes symptomer og tilstande, fuldkommen hjulpet af ”Big Pharma”. Men at helbrede sine nødstedte borgere har psykiatrien stort set aldrig formået, hverken historisk eller i vores tid. Hvad den formår, er at behandle, sætte i behandling med psykofarmaka eller med det, som er værre. I psykiatriens egen monokulturelle selvforståelse er den blevet bedre til at identificere alt det sygelige i store dele af befolkningen og heraf følger, at man er blevet bedre og mere objektiv. Fremskridt? Jeg mener at det er på tide, at psykiaterne giver køb på deres monopol som eksperter i sindets tilstande, for det biokemiske tunnelsyn kan ende et umenneskeligt sted, hvad ”Glostrup-sagen” viste. Det er ikke sundt for et samfund at gøre psykiaterne til vores tid alvidende biskopper, der som den eneste højlærde faggruppe, i den globale landsby, har mandatet til at forkynde og udøve den sande lære om sindets tilsande, som så alle bør rette ind efter. For herved gør vi psykiaterne til hermeneutiske superfortolkere og udøvere af en særlig esoterisk viden om hjernen og dens biokemiske væsen med ”Big Pharma” som både Gud og pusher. Er det ikke på tide, at psykiatrien får noget konkurrence i et samfund, som hylder pluralisme på så mange niveauer, bare ikke på det felt? Hvordan kan det egentlig være?

Henrik Risdorf

http://politiken.dk/debat/kroniker/ECE1698221/behandlingen-lykkedes---patienten-er-i-koma/